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一文总结|放射性肠炎诊治要点

2021-07-29 23:03:03


放射性肠炎(Radiation enteritis,RE)是腹盆部肿瘤放射治疗中常见的并发症之一,了解放射性肠炎的机制以及临床诊治有助于及时帮助患者早期识别并发症和减少损害,提高患者的生活质量,为此本文对放射性肠炎的机制和临床表现治疗作简单


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作者: 林梓斌 农育新

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放射性肠炎(Radiation enteritis,RE)是腹盆部肿瘤放射治疗中常见的并发症之一,了解放射性肠炎的机制以及临床诊治有助于及时帮助患者早期识别并发症和减少损害,提高患者的生活质量,为此本文对放射性肠炎的机制和临床表现治疗作简单回顾和总结。


放射性肠炎的概念和分类


放射性肠炎是由于经过放射治疗导致的肠道损伤进而引发的一系列并发症,多见于肿瘤腹盆部放疗患者。自从1895威廉·伦琴发现X射线后的第二年,关于放射性肠炎的病例就已经被报道 1 。而随着放疗在癌症中的普遍应用,放射性肠炎在接受放疗的肿瘤患者中越来越多见。根据疾病的病程表现,放射性肠炎分为急性和慢性,根据发生的部位又可以分为小肠、大肠和直肠。目前研究比较多的是放射性直肠炎(Radiation proctitis),因此在指南中被单独划分出来 2


放射性肠炎的病理机制


在暴露与辐射后2周内,上黏膜上皮即开始发生萎缩和浆细胞的浸润。随后肠道上皮的干细胞分化层和隐窝有丝分裂减少、上皮细胞坏死脱落、隐窝形成微脓肿和黏膜形成溃疡,肠组织发生缺血缺氧。随着时间的推移而进展,导致肠腔变窄,狭窄处附近的肠管扩张,转成慢性后形成具有特征性的弥漫性胶原沉积和进行性闭塞性血管炎。


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图1. 左图:放射性肠炎组织病理切片可见大量的胶原沉积和炎症细胞浸润,肠上皮绒毛发生萎缩。右图:肠镜下可见放射性肠炎患者的结肠上皮出现大量血管扩张 3


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图2.左图:内窥镜检查显示慢性放射性肠炎患者出现节段性黏膜水肿、红斑、浅表糜烂和功能性狭窄,CT显示肠管腔变窄和肠壁增厚增强(箭头) 4 。右图显示肠壁坏死伴多处融合性毛细血管扩张病变 5

临床表现和诊断


急性放射性肠炎患者通常在放疗后不久出现腹泻和腹痛,同时可合并有便血、里急后重黏液便等,但症状通常在3个月内迅速消退,多见于高剂量放疗患者,但在常规分次的低剂量放射患者中也可多见。此外,还有患者可出现体重减轻、嗜睡等非特异症状。当患者病程反复时,疾病可能进入慢性期,严重时可出现便秘、黏液粪便、里急后重和肛门疼痛等症状。然而大多数患者的针状均不具备特异性,因此患者在放疗后如果出现腹部症状均要及时考虑到放射性肠炎可能,并逐一仔与急性感染性肠炎、溃疡性结肠炎、药物反应性肠炎的疾病相鉴别,适当调整治疗方案。


放射治疗后反应评分标准(RTOG/EORTC)

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辅助检查


1)常规检查: 包括粪便常规、尿常规、血常规、凝血功能、电解质、C反应蛋白、白蛋白水平及肿瘤标记物等,必要时行粪便培养排除其他感染性疾病。


2)影像学检查: 盆腔MRI和CT检查不仅可对原发肿瘤进行治疗后评价,还能敏感地发现病灶以及周围器官、软组织间隙及盆壁、肌群等放射性损伤情况并对肠道放射性损伤情况进行进一步的评估。


3)结肠镜检查: 乙状结肠直肠镜为诊断放射性直肠炎的必要检查,必要时全结肠镜检,对病变肠管肠镜下严重程度分级。结肠镜检查如遇到肠腔狭窄固定时,不宜强行通过,可配合钡剂或泛影葡胺灌肠造影,协助评估狭窄程度及是否合并肠瘘。


维也纳直肠镜检评分

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直肠放射性病例损伤半定量评分表

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治疗


目前放射性肠炎的治疗尚未有统一明确的共识,目前大多为对症处理,减少患者病情复发和慢性迁延。我国中华医学会外科学分会结直肠外科学组和美国结直肠外科医师协会于2018年分别发布《中国放射性直肠炎诊治专家共识(2018版)》和《慢性放射性直肠炎临床实践指南》,这是国内和全球第一部放射性直肠炎的规范化诊疗共识。根据共识,指南从患者心理治疗、饮食、营养方案制定、药物、灌肠、内镜手术等方面予以指导。


非手术治疗放射性直肠炎手段推荐情况

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手术治疗:1)目前认为,约1/3的放射性直肠炎患者需要手术治疗。手术的适应证包括:合并肠梗阻、肠穿孔、肠瘘、肠道大出血等严重并发症或反复保守治疗无效的顽固症状如直肠出血、肛门疼痛等。2)注意的是,手术治疗的肠道损伤是一个棘手的问题,手术时机、手术方式的选择都应十分慎重。如因回盲部和末端回肠相对固定,放射性直肠损伤往往合并有回盲部和末端回肠的损伤,故在手术中应探查该部位是否存在放射性损伤,根据是否合并回盲部及末端回肠的损伤选择合适的手术方式。慢性放射性直肠炎的手术原则应是以解决临床症状为首要目标,选择合理的手术方法,最大限度地降低手术病死率及并发症,改善预后及长期生活质量。


总结:

随着越来越多的患者接受盆腔放疗以治疗肿瘤,放射性肠炎的发病率正在增加。 放射性肠炎 患者的症状病因通常是复杂的,因此在诊治时必须要结合患者的病史情况进行仔细排查,并进行综合治疗,同时在治疗的过程中可以考虑结合患者病情对放疗治疗方案进行适当改进。


参考文献:
1.E. Grubbe. Priority in the therapeutic use of X-rays.Radiology (1933), pp. 156-162
2.Ali H. Harb. Radiation Enteritis. Current Gastroenterology Reports volume 16, Article number: 383 (2014)
3.V.S.Theis. Chronic Radiation Enteritis. Clinical Oncology.Volume 22, Issue 1, February 2010, Pages 70-83
4.Ali H. Harb. Radiation Enteritis. Current Gastroenterology Reports volume 16, Article number: 383 (2014)
5.Ben G. L. Vanneste. Chronic radiation proctitis: tricks to prevent and treat. Int J Colorectal Dis. 2015; 30: 1293–1303.


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